פרופסור אלדד זילברשטין
מנתח ניתוחים פלסטיים משחזרים ואסתטיים
שיתוק עצב הפנים ( פציאליס ) - יש מה לעשות!
שיתוק של הפנים הינה בעיה מאוד קשה תפקודית חברתית ואסתטית. רבים מהחולים אינם מודעים לאפשרויות השיקומיות העומדות בפניהם. ההתקדמות בכירורגיה הפלסטית מאפשרת כיום פתרונות ברמות שונות של תחכום. השינוי באיכות החיים הוא ניכר.
עצב הפנים עלול להיפגע על ידי מספר גורמים
חבלה, גידול מממאיר או שפיר, זיהום ויראלי או פגם מולד. הפגיעה גורמת לשיתוק של מחצית הפנים. ללא ספק מדובר בהפרעה אסתטית ותפקודית קשה ביותר.
מבחינת המראה מדובר באסימטריה בולטת של הפנים. צניחה של זווית הפה, מחיקה של הכפל הטבעי שבין הלחי לשפה העליונה, צניחה של שרירי הלחי מתחת לקו הלסת, צניחת הגבה בצד הפגוע ומחיקת קמטי ההבעה במצח. מה שבולט במנוחה הופך לבולט שבעתיים כשהחולה מחייך ומדבר.
קושי בעצימת העין בצד הפגוע שעלול להוביל ליובש בקרנית ואף לכיב בקרנית העין עם כאבים עזים ופגיעה בראיה עצמה. הפרעה בדיבור, לעתים בריחה ונזילה של מזון מזווית הפה. ברור שכל התופעות הללו פוגעות קשות בתפקוד האישי והחברתי של החולה.
עד לאחרונה הצטמצם הטיפול במקרים אלו בתפירה של החלק הצידי של העפעף העליון והתחתון אחד לשני – ניתוח שנקרא קנטורפיה.
דבר זה צמצם את החשיפה של הקרנית ומנע את הכיבים והפגיעה בראיה. טיפול זה אמנם מטפל בבעיה הקשה ביותר הנובעת משתוק עצב הפנים אך הוא בהחלט לא מספק תשובה למכלול הבעיות הקשורות אליו.
כיום שחזור התפקוד של עצב הפנים יכול להתבצע במספר אופנים. חלק מהפתרונות הם פתרונות סטטיים כלומר יתנו לחולה מראה סימטרי במנוחה אך בזמן חיוך רחב השיתוק שוב יבלוט לעין.
הפתרונות המרכבים יותר נועדו לתת תיקון דינאמי כלומר גם הצד הפגוע יזוז בדומה לצד הבריא. את השיטה יש להתאים לכל חולה בהתאם לסיבה של הפגיעה, הסיכוי והסיכון הכרוך בטיפול, מורכבות הטיפול וציפיות החולה.
תיקון סטטי
מדובר בניתוח שמטרתו הרמת הרקמות הרכות של הלחי וזווית הפה חזרה למקומם. הגישה הניתוחית בדומה לניתוח מתיחת פנים היא מקדמת האוזן ומאחוריה. הפרדה של עור הלחי מהשומן והשרירים שמתחתיו. בכדי "לתלות" את הרקמות כלפי מעלה משתמשים בפיסת רקמה קשה הנקראת פצסיה אותה נוטלים מהירך או מהקרקפת. את הפצסיה תופרים לשומן והשרירים המשותקים של הלחי וזווית הפה מצד אחד ולעצם הלחי (זיגומה) מצד שני. התוצאה הצפויה סימטריה במנוחה וחוסר יכולת לתנועה. התוצאה צפויה להחזיק מספר שנים ואחר כך יש לחזור על התהליך כדי לשמור על תוצאה אופטימאלית.
השתלת עצב
במצבים בהם יש צורך לחתוך את עצב הפנים כיוון שגידול סרטני חודר אליו כפי שקורה לעתים קרובות בגידולים של בלוטת הפרוטיס. הדרך לשחזר את פעילות העצב היא לקחת עצב ממקום אחר בגוף בעל תפקוד חשוב פחות להוציא אותו ולתפור אותו לשני הקצוות של העצב שהוקרב עם הגידול. קצות העצב החתוך מתחילים לצמוח לתוך שתל העצב ודרכו מגיעים עד לשרירי הפנים אותם עליהם להפעיל. התהליך הוא איטי העצבים גדלים בקצב של -1 מ"מ ביום ולכן בדרך כלל מתחילים לראות את התוצאות כחצי שנה עד שנה מהניתוח. שרירים שאינם פועלים מתנוונים לכן חשוב מאוד לבצע את השתלת העצב מוקדם ככל שניתן. בדרך כלל אחרי שנה וחצי כבר לא כדאי לנסות. כמו כן בכדי לשמור על השרירים בתקופה זו חשוב מאוד לתרגל אותם על ידי פיזיותרפיה בגירוי חיצוני.
העברת עצב
ישנם מצבים בהם העצב נפגע באזור עמוק יותר בתוך הגולגולת או באזור האוזן התיכונה. במקרים כאלו לא ניתן לאתר את החלק הקרוב של העצב הפגוע. במצב זה יש למצוא מקור אחר לגירוי שרירי הפנים. ניתן לעשות זאת באחת משתי דרכים או תוך שילובם. דרך אחת היא להשתמש בעצב אזורי שניתן לוותר על תפקידו ללא פגיעה תפקודית קשה מדי. לדוגמא עצב הלשון (ישנם שניים) או עצב האחראי על אחד משרירי הלעיסה (שריר המסטר – ישנם שרירי לעיסה נוספים) לנתק אותו ולתפור אותו לעצב הפנים. בהתחלה תנועת לעיסה תגרום אצל המנותח לחייך אך עם הזמן על ידי תרגול ניתן ללמד את החולה לתכנת מחדש את הפעלת העצבים והשרירים בהתאם לתפקידם החדש.
שתל עצב מצד לצד
אפשרות מתוחכמת יותר שנועדה לאפשר סימטריה טובה הן במנוחה והן בתנועה היא לחבר את שרירי הפנים בצד המשותק לעצב הפנים בצד הבריא. החיבור נעשה ע"י השתלת עצב מצד אחד של הפנים כל הדרך לצד השני של הפנים. מדובר בתהליך ארוך מאוד של כשמונה חודשים - שנה עד שניתן להחיל לראות תוצאות. יש צורך בפיזיותרפיה והרבה סבלנות ולעיתים גם בשילוב של העברת עצב שתוארה לפני כן משריר לעיסה או מהלשון וזאת על מנת לשמור על השרירים מתפקדים.
העברת שריר/ שינוי תפקוד שריר
ניתן במקום להעביר את העצב להעביר שריר המשמש באופן רגיל ללעיסה (שריר הטמפורליס) לנתק אותו מהלסת ולחבר אותו לזווית הפה. על ידי כך להפוך אותו משריר לעיסה לשריר הבעה. ניתוח זה מקנה לחולה תיקון סטטי מיידי ועם פיזיותרפיה ותרגול שנקרא ביופידבק המח יכול ללמוד להשתמש בשריר כשריר הבעה לכל דבר.
שתל עצב מצד לצד בשילוב עם העברת שריר מרוחק
במקרים בהם השיתוק הוא ממושך כך ששרירי ההבעה התנוונו לבלי שוב. או במקרים של שיתוק מולד בהם השרירים הללו כלל לא קיימים. במקרים בהם שריר הטמפורליס גם הוא חלש או פגוע אין לנו אפשרות לשחזר את פעילות שרירי ההבעה על ידי שרירים מקומיים. אז יש צורך לקחת שריר ממקום מרוחק כמו הירך או החזה ובאמצעות טכניקה מיקרוכירוגית בעזרת מיקרוסקופ על ידי מנתח פלסטי לחבר את השריר לכלי דם בפנים ולעצבים שהעברנו מצד אחד לצד שני של הפנים. מדובר בסדרה של ניתוחים שעורכת כשנה. סוג זה של טיפול שמור למקרים המורכבים ביותר.
לסיכום
שיתוק של הפנים הינה בעיה מאוד קשה תפקודית חברתית ואסתטית. רבים מהחולים אינם מודעים לאפשרויות השיקומיות העומדות בפניהם. ההתקדמות בכירורגיה הפלסטית מאפשרת כיום פתרונות ברמות שונות של תחכום. השינוי באיכות החיים הוא ניכר.
